首期“临沂保”理赔数据公布 累计赔付金额8706万元 第二期投保近110万人 还有10天截止 请抓紧投保

　　8月31日，2022年“临沂保”项目运行情况通报会在人保财险临沂分公司召开。

　　临沂市医疗保障局党组成员、副局长王世开，临沂银保监分局人身保险监管科科长唐克成，临沂市保险行业协会会长、人保财险山东省分司总会计师兼临沂分公司党委书记、总经理杨林海，临沂市财金大数据有限公司党支部书记、董事长孙文政，思派健康副总经理兼政府事业部总经理杨应麒，人保财险临沂分公司副总经理马磊，临沂市财金大数据有限公司副总经理辛雪梅等相关领导出席。

　　通报会上，王世开介绍了“临沂保”基本情况和最新投保情况。“临沂保”是临沂市定制型商业医疗保险，是临沂市基本医疗保险制度的有益补充，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。由临沂市医疗保障局、临沂银保监分局指导监督，多家保险公司共同承保，是临沂人自己的惠民保！旨在缓解高额医疗费用支出带给个人及家庭的巨大经济压力，并向投保人提供多种健康服务，造福临沂人民。

　　“临沂保”产品最大的特点是，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，投保价格仅为69元、全省最低且远低于传统商业保险，并与基本医保制度紧密衔接形成保障合力，实现与基本医保结算一站式理赔服务。其重点保障范围是基本医保报销后、保险责任规定内的超过免赔额以上的住院及门诊慢特病个人负担费用，能较好解决传统商保限制年龄和健康状况等所造成的覆盖面和受益面偏低、赔付程序繁琐、赔付率不高等问题，真正实现进一步减轻参保群众特别是重特大疾病患者发生的高额医疗费用负担的补充保障作用，增强家庭抵御医疗支出风险能力。

　　截至8月30日，2022年度“临沂保”总投保人数已突破109.6万人。

　　2022年“临沂保”理赔方案更加惠民

　　2022年度“临沂保”优化实施方案，在产品设计、销售推广、承保运营、理赔服务、总赔付率等方面做了进一步调整优化，一是增加到四部分保险责任，住院医保政策范围内和范围外的费用都可赔付。二是继续降低免赔额，取消既往症赔付比例限制，促进政策公平普惠。三是支持本地医药企业创新发展。特定高额药品由30种增加到37种；创新药改良型新药首仿药由15种增加到22种，率先将我市五家药企生产的17种非国家医保目录药品（如罗欣药业生产的国家1类创新药替戈拉生片）纳入“临沂保”赔付范围；罕见病药品由6种增加到12种。

　　“80后”和“60后”成为投保主力军

　　从投保年龄上看，“80后”和“60后”成为“临沂保”投保主力军，投保占比达37.4%；年龄最小的投保人是刚出生3天的小男婴，年龄最大的投保人是一位113岁的老奶奶；从性别占比看，男性投保人占比47.19%，女性投保人则占到了52.81%；有近70%的临沂投保人为家人投保。

　　“一站式”理赔服务即将上线理赔更便捷

　　拿着一堆住院资料和医疗票据往返于医院和保险公司之间，着实让人费心又费力。针对不少市民担心的“理赔难”、“理赔慢”等跑腿垫资问题，“临沂保”也将通过医保内“一站式”理赔来提升理赔便捷性和体验感。

　　“临沂保”项目组表示，基于“临沂保”医保内保障与大病医疗保险制度紧密衔接，为了更好的体现产品普惠便捷的特点，给群众更强的获得感，提高理赔时效，提升服务满意度，在理赔过程中，涉及医保内医疗费用保障的赔案，将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式，进一步简化理赔流程，实现一站式结算。

　　此外，对于医保外责任，投保人在出院后关注“临沂保”微信公众号，线上提交理赔材料，保险公司在收到线上材料审核无误后完成赔付。

　　“临沂保”医保个账支付功能的开通，以及医保内费用一站式结算功能的推出，增加了产品支付途径，实现职工医保个人账户资金为家庭成员共济缴费投保，同时有效推进了信息共享，实现了让信息多跑路让百姓少跑腿，进一步体现了临沂普惠性商业健康保险的首善标准。

　　首期“临沂保”最新理赔数据公布

　　通报会公布了2021年度“临沂保”最新理赔数据。截至8月29日，首期“临沂保”已确定赔付26859人次，累计赔付金额8706.56万元，总赔付率为83%。

　　其中最大赔付金额27.6万元，10万元以上的有16人，5-10万元的有87人，1-5万元的有1846人。

　　提醒临沂医保参保人，没有投保的近期抓紧办理缴费。

　　即日起至9月10日，只要是临沂医保在保状态的参保人均可关注官方指定投保平台“临沂保”微信公众号，在公众号首页，点击底部菜单栏“投保入口”，即可线上办理投保。

　　临沂市职工医保参保人员不但可使用个人医保账户余额直接缴纳保费，还可以用自己的个账余额为父母、子女、配偶等直系亲属投保，进一步降低投保门槛，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　友情提示：基本医保报销后，保险责任规定内的、超过规定免赔额以上的住院及门诊慢特病个人负担费用，纳入理赔范围并按规定赔付比例赔付。

【责任编辑：张帆】